Procuration – Clairpart

Formulaire Procuration

Ce questionnaire permet à l’étude de comprendre votre demande de représentation et de vérifier les modalités possibles. Il ne crée pas, à lui seul, une procuration.

1. Votre demande

Quelle est votre situation ? *Je dois donner procuration pour un acte ou un dossier déjà identifié auprès de l’étudeJe souhaite savoir si je peux me faire représenter pour une démarche ou un acte

Quel acte ou dossier est concerné ? *Indiquez simplement les éléments permettant de l’identifier : nature de l’acte, bien concerné, nom des autres parties ou date prévue si vous la connaissez.

Pour quelle démarche ou quel acte souhaitez-vous être représenté(e) ? *Décrivez votre besoin avec vos propres mots. L’étude vous indiquera si une procuration est possible et sous quelle forme.

2. Votre relation avec l’étude

Avez-vous déjà échangé avec notre étude au sujet de ce projet ? *OuiNon

Avec qui avez-vous déjà échangé ?

Souhaitez-vous échanger avec une personne en particulier au sein de l’étude ?Non, pas de préférenceOui

Avec qui souhaitez-vous échanger ?

3. Vous

Prénoms *

Nom de naissance *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Nationalité(s) *

Adresse e-mail *

Téléphone *

Adresse complète *

4. La représentation

Savez-vous déjà qui pourrait vous représenter ? *OuiNonJe souhaite que l’étude m’indique les possibilités

Indiquez la personne envisagéePrécisez ses prénoms, nom et votre lien avec elle. Ses coordonnées peuvent également être indiquées si vous les connaissez.

Pourquoi envisagez-vous une procuration ?Je ne pourrai pas être présent(e) le jour prévuJe réside loin de l’étude ou à l’étrangerJ’ai des difficultés à me déplacerPour une autre raison

Précisez si nécessaire

5. Calendrier et contraintes

Une date est-elle déjà prévue pour l’acte ou la démarche ? *OuiNonJe ne sais pas

Date prévue

Y a-t-il une contrainte particulière à prendre en compte ?Par exemple : départ à l’étranger, indisponibilité à certaines dates, difficulté de déplacement, besoin d’un interprète ou difficulté particulière pour communiquer, ou délai particulier.

6. Documents utiles

Vous pouvez joindre des documents utiles

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Types de fichiers acceptés : PDF, JPG, PNG. Taille maximale des fichiers : 3 Mo. Nombre maximal de fichiers envoyé dans ce questionnaire : 5.